各種申請書ダウンロード

情報公開関連書類

開示請求書(様式第1号)(PDF:386.2KB)

開示実施申出書(様式第10号)(PDF:235.5KB)

個人情報開示請求書(様式第4号)(PDF:43.7KB)

開示実施申出書(様式第12号)(PDF:177.3KB)

認定関連書類

介護保険 要介護・要支援 認定申請書(新規・更新・区分変更)(EXCEL:20.8KB)

認定調査について(PDF:87.2KB)

要介護認定等の資料提供に係る申請書(事業者用)(PDF:161.4KB)

要介護認定等の資料提供に係る申請書(本人・家族用)(PDF:117.7KB)

資料提供に関するお願い及び留意点(PDF:59.5KB)

介護保険要介護・要支援認定取消申請書(PDF:90.3KB)

福祉用具関連書類

福祉用具購入費の申請手続き(申請等の記入注意点)(PDF:739KB)

介護保険居宅介護(介護予防)福祉用具購入費支給 申請書〔償還払い〕(PDF:105.3KB)

介護保険居宅介護(介護予防)福祉用具購入費支給 申請書〔受領委任払い〕(PDF:109.6KB)

介護保険福祉用具購入を要する意見書(PDF:98.3KB)

介護保険福祉用具購入費支給申請にあたっての委任状(PDF:86.4KB)

指定(介護予防)福祉用具貸与理由書(軽度者の福祉用具貸与)(PDF:143.5KB)

指定(介護予防)福祉用具貸与理由書(軽度者の福祉用具貸与)(WORD:64KB)

軽度者に対する福祉用具貸与理由書作成届出について(PDF:279.1KB)

事務連絡(福祉用具貸与)(ZIP:629.3KB)

住宅改修関連書類

住宅改修 事前申請書の記入上の注意点(PDF:70.8KB)

住宅改修費支給申請書の記入上の注意点(PDF:138.2KB)

介護保険居宅介護(介護予防)住宅改修 事前申請書(PDF:101.3KB)

介護保険居宅介護(介護予防)住宅改修費支給申請書〔償還払い〕(PDF:121.2KB)

介護保険居宅介護(介護予防)住宅改修費支給申請書〔受領委任払い〕(PDF:114.8KB)

くすのき広域連合 住宅改修が必要な理由書(PDF:179KB)

承諾書(PDF:58.3KB)

改修前写真・介護保険住宅改修完了確認書(PDF:60.7KB)

工事見積書(内訳書)(PDF:85.1KB)

介護保険住宅改修 事前申請にあたっての委任状(PDF:51.4KB)

介護保険住宅改修費支給申請にあたっての委任状(PDF:52.4KB)

介護保険料関連書類

介護保険料減免申請書(PDF:146KB)

被保険者証関連書類

介護保険被保険者証等(再)交付申請書(PDF:86.3KB)

介護保険送付先住所変更依頼書(PDF:73.6KB)

ケアプラン等関連書類

居宅(介護予防)サービス計画作成依頼(変更)届出書(PDF:85.9KB)

介護予防サービス計画作成・介護予防ケアマネジメント依頼(変更)届出書(PDF:72.5KB)

居宅サービス計画作成依頼の廃止届出書(PDF:70.9KB)

過誤調整依頼票(PDF:58.3KB)

介護保険社会福祉法人利用者負担軽減申請書(PDF:166.5KB)

介護保険利用者負担額減額・免除申請書(PDF:83.7KB)

介護保険負担限度額認定申請書(PDF:183.9KB)

介護保険負担限度額認定申請書記入要領(PDF:246.2KB)

短期入所サービス延長理由書(WORD:17KB)

施設関連書類

高額介護等サービス費受領委任払承認申請書兼支給申請書(PDF:150.3KB)

介護保険基準収入額適用申請書(PDF:96.5KB)

介護保険住所地特例施設入所・退所連絡票(PDF:79KB)

退所等連絡票(受領委任払い対象者)(PDF:43.9KB)

特別養護老人ホーム等の特例入所に関する意見書について(PDF:93.8KB)

特別養護老人ホーム等の特例入所に関する意見書について(WORD:18.9KB)

(様式1)入所申込書兼台帳及び同意書(WORD:89KB)

(様式2)入所選考調査票(WORD:69.5KB)

(様式5)保険者報告書(WORD:20.8KB)

(様式6)保険者報告書(WORD:21.1KB)

高齢者徘徊SOSネットワーク

事業案内(PDF:230.8KB)

利用案内(PDF:64KB)

利用登録申請書(様式1号)(WORD:17.6KB)

個人情報に関する同意書(EXCEL:11.4KB)

利用申出書(様式3号)(WORD:15.5KB)

利用登録終了・変更届(様式4号)(WORD:17.4KB)

認知症高齢者見守りQRコード交付事業

くすのき広域連合認知症高齢者見守りコード交付利用登録申請書(様式第1号)(WORD:22.5KB)

くすのき広域連合認知症高齢者見守りコードシール再交付申請書(様式第3号)(WORD:15.3KB)

くすのき広域連合認知症高齢者見守りコード利用登録終了・変更届出書(様式第4号)(WORD:15.4KB)

その他

介護保険事業者事故報告書(EXCEL:31.1KB)

高額医療合算介護(介護予防)サービス費支給兼自己負担額証明申請書(PDF:95KB)

この記事に関するお問い合わせ先
お問い合わせは、下記にご連絡ください。

くすのき広域連合 本部
電話番号:
06-6995-1515(事業課)
06-6995-1516(総務課)
ファックス:06-6995-1133
業務時間:午前9時~午後5時30分まで(土曜日・日曜日・祝日・年末年始を除く)

守口支所(守口市役所内)
電話番号:
06-6992-2180(直通)
06-6992-1610(直通)
ファックス:06-6995-2011
業務時間:午前9時~午後5時30分まで(土曜日・日曜日・祝日・年末年始を除く)

門真支所(門真市役所内)
電話番号:
06-6780-5200(直通)
06-6902-6176(直通)
ファックス:06-6780-5201
業務時間:午前9時~午後5時30分まで(土曜日・日曜日・祝日・年末年始を除く)

四條畷支所(四條畷市役所内)
電話番号:
072-863-6600(直通)
072-877-2121(代表)
0743-71-0330(代表)
ファックス:072-863-6601
業務時間:午前8時45分~午後5時15分まで(土曜日・日曜日・祝日・年末年始を除く)

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