各種申請書ダウンロード

情報公開関連書類

開示請求書(様式第1号)(PDF:386.2KB)

開示実施申出書(様式第10号)(PDF:235.5KB)

個人情報開示請求書(様式第4号)(PDF:43.7KB)

開示実施申出書(様式第12号)(PDF:177.3KB)

認定関連書類

介護保険 要介護・要支援 認定申請書(新規・更新・区分変更)(PDF:113.9KB)

平成30年7月(予定)までの間は、2号被保険者(40歳から64歳の医療保険加入者)かつ医療保険者が厚生労働省ホームページ掲載の添付書類省略困難保険者の方は申請時に医療保険被保険者証(写)を添付してください。

認定調査について(PDF:87.2KB)

要介護認定等の資料提供に係る申請書(事業者)(PDF:81.6KB)

要介護認定等の資料提供に係る申請書(本人・家族等) (PDF:60.3KB)

資料提供に関するお願い及び留意点(PDF:59.5KB)

福祉用具関連書類

福祉用具購入費の申請手続き(申請等の記入注意点)(PDF:739KB)

介護保険居宅介護(介護予防)福祉用具購入費支給 申請書〔償還払い〕(PDF:190.3KB)

介護保険居宅介護(介護予防)福祉用具購入費支給 申請書〔受領委任払い〕(PDF:199.7KB)

介護保険福祉用具購入を要する意見書(PDF:82.4KB)

介護保険福祉用具購入費支給申請にあたっての委任状(PDF:424.7KB)

指定(介護予防)福祉用具貸与理由書(軽度者の福祉用具貸与)(PDF:173KB)

軽度者に対する福祉用具貸与理由書作成届出について(PDF:279.1KB)

住宅改修関連書類

住宅改修 事前申請書の記入上の注意点(PDF:70.8KB)

住宅改修費支給申請書の記入上の注意点(PDF:54.8KB)

介護保険居宅介護(介護予防)住宅改修 事前申請書(PDF:82.7KB)

介護保険居宅介護(介護予防)住宅改修費支給申請書〔償還払い〕(PDF:102.2KB)

介護保険居宅介護(介護予防)住宅改修費支給申請書〔受領委任払い〕(PDF:95.5KB)

くすのき広域連合 住宅改修が必要な理由書(PDF:72.6KB)

承諾書(PDF:147.5KB)

改修前写真・介護保険住宅改修完了確認書(PDF:44.7KB)

工事見積書(内訳書)(PDF:85.1KB)

介護保険住宅改修 事前申請にあたっての委任状(PDF:25KB)

介護保険住宅改修費支給申請にあたっての委任状(PDF:25.3KB)

介護保険料関連書類

介護保険料減免申請書(PDF:145.9KB)

被保険者証関連書類

介護保険被保険者証等(再)交付申請書(PDF:87KB)

介護保険送付先住所変更依頼書(PDF:321.1KB)

ケアプラン等関連書類

居宅(介護予防)サービス計画作成依頼(変更)届出書(PDF:86.2KB)

介護予防サービス計画作成・介護予防ケアマネジメント依頼(変更)届出書(PDF:66.5KB)

居宅サービス計画作成依頼の廃止届出書(PDF:351.2KB)

過誤調整依頼票(PDF:25.3KB)

介護保険社会福祉法人利用者負担軽減申請書(PDF:63.3KB)

介護保険利用者負担額減額・免除申請書(PDF:216.1KB)

介護保険負担限度額認定申請書(PDF:107.4KB)

介護保険負担限度額認定申請書記入要領(PDF:242.9KB)

短期入所サービス延長理由書(WORD:17KB)

施設関連書類

高額介護等サービス費受領委任払承認申請書兼支給申請書(PDF:150.3KB)

介護保険基準収入額適用申請書(PDF:96.5KB)

介護保険住所地特例施設入所・退所連絡票(PDF:123.9KB)

退所等連絡票(受領委任払い対象者)(PDF:43.9KB)

特養の特例入所に関する意見書(PDF:144.8KB)

特護の特例入所に関する意見書(WORD:38.4KB)

(様式1)入所申込書兼台帳及び同意書(WORD:162KB)

(様式2)入所選考調査票(WORD:113KB)

(様式5)保険者報告書(WORD:41.4KB)

(様式6)保険者報告書(WORD:23.2KB)

高齢者徘徊SOSネットワーク

事業案内(PDF:230.8KB)

利用案内(PDF:64KB)

利用登録申請書(様式1号)(PDF:109.3KB)

個人情報に関する同意書(PDF:108.6KB)

利用申出書(様式3号)(PDF:107KB)

利用登録終了・変更届(様式4号)(PDF:112.3KB)

認知症高齢者見守りQRコード交付事業

くすのき広域連合認知症高齢者見守りコード交付利用登録申請書(様式第1号)(WORD:22.5KB)

くすのき広域連合認知症高齢者見守りコードシール再交付申請書(様式第3号)(WORD:15.3KB)

くすのき広域連合認知症高齢者見守りコード利用登録終了・変更届出書(様式第4号)(WORD:15.4KB)

その他

介護保険事業者事故報告書(EXCEL:23.6KB)

介護保険事業者事故報告書(PDF:129.1KB)

高額医療合算介護(介護予防)サービス費支給兼自己負担額証明申請書(PDF:95.3KB)

この記事に関するお問い合わせ先
お問い合わせは、下記にご連絡ください。

くすのき広域連合 本部
電話番号:
06-6995-1515(事業課)
06-6995-1516(総務課)
ファックス:06-6995-1133
業務時間:午前9時~午後5時30分まで(土曜日・日曜日・祝日・年末年始を除く)

守口支所(守口市役所内)
電話番号:
06-6992-2180(直通)
06-6992-1610(直通)
ファックス:06-6995-2011
業務時間:午前9時~午後5時30分まで(土曜日・日曜日・祝日・年末年始を除く)

門真支所(門真市役所内)
電話番号:
06-6780-5200(直通)
06-6902-6176(直通)
ファックス:06-6780-5201
業務時間:午前9時~午後5時30分まで(土曜日・日曜日・祝日・年末年始を除く)

四條畷支所(四條畷市役所内)
電話番号:
072-863-6600(直通)
072-877-2121(代表)
0743-71-0330(代表)
ファックス:072-863-6601
業務時間:午前8時45分~午後5時15分まで(土曜日・日曜日・祝日・年末年始を除く)

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