各種申請書ダウンロード

情報公開関連書類

開示請求書(様式第1号)(PDF:84.7KB)

開示実施申出書(様式第10号)(PDF:74.2KB)

保有個人情報開示請求書(様式第2号)(PDF:122.4KB)

保有個人情報の開示の実施方法等申出書(様式13号)(PDF:96KB)

認定関連書類

介護保険【要介護・要支援】認定申請書(新規・更新・区分変更)(PDF:335.4KB)

介護保険【要介護・要支援】認定申請書に関する留意点(PDF:154.2KB)

要介護認定等の資料提供に係る申請書(事業者用)(PDF:119.7KB)

要介護認定等の資料提供に係る申請書(PDF:125KB)

資料提供に関するお願い及び留意点(PDF:188.1KB)

介護保険要介護・要支援認定取消申請書(PDF:90KB)

 

・新型コロナウイルスに係る要介護認定の臨時的な取扱い関連書類

<留意事項>新型コロナウイルスに係る要介護認定の臨時的な取扱いについて(PDF:106.5KB)

<申出書>

● 認定有効期間満了日が令和5年4月1日から令和6年3月31日までの被保険者

臨時的取扱いによる要介護・要支援認定認定有効期間延長の申出書(認定有効期間満了日が令和5年4月1日から令和6年3月31日までの被保険者)(WORD:24.3KB)

【記入例】臨時的取り扱いによる要介護・要支援認定有効期間延長の申出書(PDF:138.1KB)

 

<参考資料>

新型コロナウイルス感染症に係る要介護認定の有効期間の取扱いについて(令和4年10月14日付 厚生労働省老健局老人保健課)(PDF:148.1KB)

新型コロナウイルス感染症に係る要介護認定の臨時的な取扱いについて(その4)(令和2年4月7日付 厚生労働省老健局老人保健課)(PDF:38.7KB)

新型コロナウイルス感染症に係る要介護認定の臨時的な取扱いについて(令和2年2月18日付 厚生労働省老健局老人保健課)(PDF:88.1KB)

福祉用具関連書類

福祉用具購入費の申請手続き(申請等の記入注意点)(PDF:739KB)

介護保険居宅介護(介護予防)福祉用具購入費支給 申請書〔償還払い〕(PDF:105.3KB)

介護保険居宅介護(介護予防)福祉用具購入費支給 申請書〔受領委任払い〕(PDF:109.6KB)

介護保険福祉用具購入を要する意見書(PDF:98.3KB)

介護保険福祉用具購入費支給申請にあたっての委任状(PDF:86.4KB)

指定(介護予防)福祉用具貸与理由書(軽度者の福祉用具貸与)(WORD:24.3KB)

福祉用具貸与について

住宅改修関連書類

住宅改修の手引き(PDF:582.6KB)

住宅改修Q&A(PDF:385.5KB)

・事前申請関係書類

事前申請提出書類チェックリスト(PDF:119.5KB)

事前申請書・委任状(PDF:199.1KB)

事前申請書・委任状(EXCEL:29.7KB)

事前申請書記入上の注意点(PDF:157KB)

理由書(PDF:359.2KB)

理由書(EXCEL:38.5KB)

工事見積書(内訳書)(PDF:70.6KB)

工事見積書(内訳書)(EXCEL:23.9KB)

改修前写真添付用紙(PDF:50.9KB)

改修前写真添付用紙(EXCEL:16KB)

承諾書(PDF:84KB)

承諾書(EXCEL:17.2KB)

誓約書(PDF:61KB)

誓約書(WORD:18.8KB)

事前申請変更届・取消届提出書類チェックリスト(PDF:67.8KB)

事前申請変更届・取消届(PDF:74.1KB)

事前申請変更届・取消届(EXCEL:15KB)

・支給申請関係書類

支給申請書(償還払い)提出書類チェックリスト(PDF:90.9KB)

支給申請書(受領委任払い)提出書類チェックリスト(PDF:82.2KB)

支給申請書(償還払い)・委任状(PDF:247.6KB)

支給申請書(償還払い)・委任状(EXCEL:32.4KB)

支給申請書(受領委任払い)・委任状(PDF:221.2KB)

支給申請書(受領委任払い)・委任状(EXCEL:31.8KB)

支給申請書記入上の注意点(PDF:126.4KB)

完了確認書(PDF:68.6KB)

完了確認書(EXCEL:16.5KB)

請求書(内訳書)(PDF:70.1KB)

請求書(内訳書)(EXCEL:23.9KB)

・各種記載例

事前申請関係書類 記載例(PDF:609.4KB)

事前申請変更届・取消届 記載例(PDF:55.8KB)

支給申請(償還払い)関係書類 記載例(PDF:168.8KB)

支給申請(受領委任払い)関係書類 記載例(PDF:165.6KB)

介護保険料関連書類

介護保険料独自減免申請書(PDF:225.8KB)

介護保険料独自減免記載例(PDF:235.8KB)

介護保険料減免申請書(独自減免以外)(PDF:169.9KB)

被保険者証関連書類

介護保険被保険者証等(再)交付申請書(PDF:86.3KB)

介護保険送付先住所変更依頼書(PDF:73.6KB)

ケアプラン等関連書類

居宅(介護予防)支援サービス計画作成依頼(変更)届出書(PDF:87.3KB)

介護予防サービス計画作成・介護予防ケアマネジメント依頼(変更)届出書(PDF:72.5KB)

居宅サービス計画作成依頼の廃止届出書(PDF:70.9KB)

過誤調整依頼票(PDF:85.5KB)

「過誤の申立て」や「国保連からの返戻」について(PDF:234.1KB)

介護保険社会福祉法人利用者負担軽減申請書(PDF:166.5KB)

介護保険利用者負担額減額・免除申請書(PDF:83.7KB)

介護保険負担限度額認定申請書(PDF:740.8KB)

介護保険負担限度額認定申請書記入要領(PDF:329KB)

短期入所サービス延長理由書(WORD:17KB)

施設関連書類

高額介護等サービス費受領委任払承認申請書兼支給申請書(PDF:342.9KB)

介護保険基準収入額適用申請書(PDF:96.5KB)

介護保険住所地特例施設入所・退所連絡票(PDF:79KB)

退所等連絡票(受領委任払い対象者)(PDF:43.9KB)

特別養護老人ホーム等の特例入所に関する意見書について(PDF:93.8KB)

特別養護老人ホーム等の特例入所に関する意見書について(WORD:18.9KB)

(様式1)入所申込書兼台帳及び同意書(WORD:89KB)

(様式2)入所選考調査票(WORD:69.5KB)

(様式5)保険者報告書(WORD:20.8KB)

(様式6)保険者報告書(WORD:21.1KB)

高齢者徘徊SOSネットワーク

事業案内(PDF:230.8KB)

利用案内(PDF:64KB)

利用者登録申請書(様式1号)(EXCEL:20.3KB)

個人情報に関する同意書(EXCEL:11.4KB)

利用申出書(様式3号)(EXCEL:19.3KB)

利用登録・変更届(様式4号)(EXCEL:20.2KB)

紙おむつ給付

くすのき広域連合在宅高齢者サービス申請書(EXCEL:30.7KB)

紙おむつ利用時の意見書(WORD:19.5KB)

おむつ給付資格喪失届出書(EXCEL:17.9KB)

徘徊高齢者探知システム機器貸与

くすのき広域連合在宅高齢者サービス申請書(EXCEL:30.7KB)

徘徊高齢者探知誓約書(EXCEL:19.8KB)

認知症高齢者見守りQRコード交付事業

くすのき広域連合認知症高齢者見守りコード交付利用登録申請書(様式第1号)(WORD:22.5KB)

くすのき広域連合認知症高齢者見守りコードシール再交付申請書(様式第3号)(WORD:15.3KB)

くすのき広域連合認知症高齢者見守りコード利用登録終了・変更届出書(様式第4号)(WORD:15.4KB)

認知症カフェ推進事業補助金

くすのき広域連合認知症カフェ推進事業補助金交付申請書・報告書等様式(様式第1~3号、第5~8号)(WORD:26.7KB)

くすのき広域連合認知症カフェ活動報告書(様式第8号添付1)(EXCEL:16.9KB)

くすのき広域連合認知症カフェ推進事業請求書(様式第10号)(EXCEL:17KB)

くすのき広域連合認知症カフェ推進事業補助金案内、申請書類一覧、申請から交付までの流れ(PDF:204.1KB)

社会資源情報サイト関連書類

事業者情報(更新)(EXCEL:75.8KB)

事業者情報(新規登録)(EXCEL:75.7KB)

事業者情報(削除)(EXCEL:30.5KB)

別紙エリア表(守口市、門真市、四條畷市)(EXCEL:46.3KB)

その他

介護保険事業者事故報告書(EXCEL:116.4KB)

高額医療合算介護(介護予防)サービス費支給兼自己負担額証明申請書(PDF:95KB)

死者情報提供申出書(PDF:92.8KB)

この記事に関するお問い合わせ先
お問い合わせは、下記にご連絡ください。

くすのき広域連合 本部
電話番号:
06-6995-1515(事業課)
06-6995-1516(総務課)
ファックス:06-6995-1133
業務時間:午前9時~午後5時30分まで(土曜日・日曜日・祝日・年末年始を除く)

守口支所(守口市役所内)
電話番号:
06-6992-2180(直通)
06-6992-1610(直通)
ファックス:06-6995-2011
業務時間:午前9時~午後5時30分まで(土曜日・日曜日・祝日・年末年始を除く)

門真支所(門真市役所内)
電話番号:
06-6780-5200(直通)
06-6902-6176(直通)
ファックス:06-6780-5201
業務時間:午前9時~午後5時30分まで(土曜日・日曜日・祝日・年末年始を除く)

四條畷支所(四條畷市役所内)
電話番号:
072-863-6600(直通)
072-877-2121(代表)
0743-71-0330(代表)
ファックス:072-863-6601
業務時間:午前8時45分~午後5時15分まで(土曜日・日曜日・祝日・年末年始を除く)

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