各種申請書ダウンロード
情報公開関連書類
認定関連書類
介護保険【要介護・要支援】認定申請書(新規・更新・区分変更)（PDF：139KB）
要介護認定等の資料提供に係る申請書（事業者用）（PDF：158.7KB）
要介護認定等の資料提供に係る申請書（本人・家族用）（PDF：123.1KB）
介護保険要介護・要支援認定取消申請書（PDF：90.3KB）
福祉用具関連書類
福祉用具購入費の申請手続き（申請等の記入注意点）（PDF：739KB）
介護保険居宅介護（介護予防）福祉用具購入費支給 申請書〔償還払い〕（PDF：105.3KB）
介護保険居宅介護（介護予防）福祉用具購入費支給 申請書〔受領委任払い〕（PDF：109.6KB）
介護保険福祉用具購入費支給申請にあたっての委任状（PDF：86.4KB）
指定（介護予防）福祉用具貸与理由書（軽度者の福祉用具貸与）（WORD：27.7KB）
住宅改修関連書類
住宅改修 事前申請書の記入上の注意点（PDF：70.8KB）
住宅改修費支給申請書の記入上の注意点（PDF：138.2KB）
介護保険居宅介護（介護予防）住宅改修 事前申請書（PDF：101.3KB）
介護保険居宅介護（介護予防）住宅改修費支給申請書〔償還払い〕（PDF：121.2KB）
介護保険居宅介護（介護予防）住宅改修費支給申請書〔受領委任払い〕（PDF：114.8KB）
くすのき広域連合 住宅改修が必要な理由書（PDF：179KB）
改修前写真・介護保険住宅改修完了確認書（PDF：60.7KB）
介護保険住宅改修 事前申請にあたっての委任状（PDF：51.4KB）
介護保険住宅改修費支給申請にあたっての委任状（PDF：52.4KB）
介護保険料関連書類
被保険者証関連書類
介護保険被保険者証等（再）交付申請書（PDF：86.3KB）
ケアプラン等関連書類
居宅（介護予防）サービス計画作成依頼（変更）届出書（PDF：85.9KB）
介護予防サービス計画作成・介護予防ケアマネジメント依頼（変更）届出書（PDF：72.5KB）
居宅サービス計画作成依頼の廃止届出書（PDF：70.9KB）
介護保険社会福祉法人利用者負担軽減申請書（PDF：166.5KB）
介護保険利用者負担額減額・免除申請書（PDF：83.7KB）
介護保険負担限度額認定申請書記入要領（PDF：246.2KB）
施設関連書類
高額介護等サービス費受領委任払承認申請書兼支給申請書（PDF：150.3KB）
特別養護老人ホーム等の特例入所に関する意見書について（PDF：93.8KB）
特別養護老人ホーム等の特例入所に関する意見書について（WORD：18.9KB）
高齢者徘徊SOSネットワーク
利用登録終了・変更届(様式4号)（EXCEL：20.3KB）
配食サービス
ただいま調整中
紙おむつ給付
ただいま調整中
徘徊高齢者探知システム機器貸与
ただいま調整中
認知症高齢者見守りQRコード交付事業
くすのき広域連合認知症高齢者見守りコード交付利用登録申請書(様式第1号)（WORD：22.5KB）
くすのき広域連合認知症高齢者見守りコードシール再交付申請書(様式第3号)（WORD：15.3KB）
くすのき広域連合認知症高齢者見守りコード利用登録終了・変更届出書(様式第4号)（WORD：15.4KB）
社会資源情報サイト関連書類
別紙エリア表（守口市、門真市、四條畷市）（EXCEL：46.3KB）
その他
高額医療合算介護(介護予防)サービス費支給兼自己負担額証明申請書（PDF：95KB）
-
お問い合わせは、下記にご連絡ください。
くすのき広域連合 本部
電話番号：
06-6995-1515（事業課）
06-6995-1516（総務課）
ファックス：06-6995-1133
業務時間：午前9時～午後5時30分まで（土曜日・日曜日・祝日・年末年始を除く）
守口支所（守口市役所内）
電話番号：
06-6992-2180（直通）
06-6992-1610（直通）
ファックス：06-6995-2011
業務時間：午前9時～午後5時30分まで（土曜日・日曜日・祝日・年末年始を除く）
門真支所（門真市役所内）
電話番号：
06-6780-5200（直通）
06-6902-6176（直通）
ファックス：06-6780-5201
業務時間：午前9時～午後5時30分まで（土曜日・日曜日・祝日・年末年始を除く）
四條畷支所（四條畷市役所内）
電話番号：
072-863-6600（直通）
072-877-2121（代表）
0743-71-0330（代表）
ファックス：072-863-6601
業務時間：午前8時45分～午後5時15分まで（土曜日・日曜日・祝日・年末年始を除く）
メールフォームでのお問い合わせ
PDFファイルを閲覧するには「Adobe Reader（Acrobat Reader）」が必要です。お持ちでない方は、左記の「Adobe Reader（Acrobat Reader）」ダウンロードボタンをクリックして、ソフトウェアをダウンロードし、インストールしてください。
