各種申請書ダウンロード
情報公開関連書類
認定関連書類
介護保険【要介護・要支援】認定申請書(新規・更新・区分変更)(PDF:139KB)
要介護認定等の資料提供に係る申請書(事業者用)(PDF:158.7KB)
要介護認定等の資料提供に係る申請書(本人・家族用)(PDF:123.1KB)
介護保険要介護・要支援認定取消申請書(PDF:90.3KB)
福祉用具関連書類
福祉用具購入費の申請手続き(申請等の記入注意点)(PDF:739KB)
介護保険居宅介護(介護予防)福祉用具購入費支給 申請書〔償還払い〕(PDF:105.3KB)
介護保険居宅介護(介護予防)福祉用具購入費支給 申請書〔受領委任払い〕(PDF:109.6KB)
介護保険福祉用具購入費支給申請にあたっての委任状(PDF:86.4KB)
指定(介護予防)福祉用具貸与理由書(軽度者の福祉用具貸与)(WORD:27.7KB)
住宅改修関連書類
住宅改修 事前申請書の記入上の注意点(PDF:70.8KB)
住宅改修費支給申請書の記入上の注意点(PDF:138.2KB)
介護保険居宅介護(介護予防)住宅改修 事前申請書(PDF:101.3KB)
介護保険居宅介護(介護予防)住宅改修費支給申請書〔償還払い〕(PDF:121.2KB)
介護保険居宅介護(介護予防)住宅改修費支給申請書〔受領委任払い〕(PDF:114.8KB)
くすのき広域連合 住宅改修が必要な理由書(PDF:179KB)
改修前写真・介護保険住宅改修完了確認書(PDF:60.7KB)
介護保険住宅改修 事前申請にあたっての委任状(PDF:51.4KB)
介護保険住宅改修費支給申請にあたっての委任状(PDF:52.4KB)
介護保険料関連書類
被保険者証関連書類
介護保険被保険者証等(再)交付申請書(PDF:86.3KB)
ケアプラン等関連書類
居宅(介護予防)サービス計画作成依頼(変更)届出書(PDF:85.9KB)
介護予防サービス計画作成・介護予防ケアマネジメント依頼(変更)届出書(PDF:72.5KB)
居宅サービス計画作成依頼の廃止届出書(PDF:70.9KB)
介護保険社会福祉法人利用者負担軽減申請書(PDF:166.5KB)
介護保険利用者負担額減額・免除申請書(PDF:83.7KB)
介護保険負担限度額認定申請書記入要領(PDF:246.2KB)
施設関連書類
高額介護等サービス費受領委任払承認申請書兼支給申請書(PDF:150.3KB)
特別養護老人ホーム等の特例入所に関する意見書について(PDF:93.8KB)
特別養護老人ホーム等の特例入所に関する意見書について(WORD:18.9KB)
高齢者徘徊SOSネットワーク
利用登録終了・変更届(様式4号)(EXCEL:20.3KB)
配食サービス
ただいま調整中
紙おむつ給付
ただいま調整中
徘徊高齢者探知システム機器貸与
ただいま調整中
認知症高齢者見守りQRコード交付事業
くすのき広域連合認知症高齢者見守りコード交付利用登録申請書(様式第1号)(WORD:22.5KB)
くすのき広域連合認知症高齢者見守りコードシール再交付申請書(様式第3号)(WORD:15.3KB)
くすのき広域連合認知症高齢者見守りコード利用登録終了・変更届出書(様式第4号)(WORD:15.4KB)
社会資源情報サイト関連書類
別紙エリア表(守口市、門真市、四條畷市)(EXCEL:46.3KB)
その他
高額医療合算介護(介護予防)サービス費支給兼自己負担額証明申請書(PDF:95KB)
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くすのき広域連合 本部
電話番号:
06-6995-1515(事業課)
06-6995-1516(総務課)
ファックス:06-6995-1133
業務時間:午前9時~午後5時30分まで(土曜日・日曜日・祝日・年末年始を除く)
守口支所(守口市役所内)
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06-6992-2180(直通)
06-6992-1610(直通)
ファックス:06-6995-2011
業務時間:午前9時~午後5時30分まで(土曜日・日曜日・祝日・年末年始を除く)
門真支所(門真市役所内)
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06-6780-5200(直通)
06-6902-6176(直通)
ファックス:06-6780-5201
業務時間:午前9時~午後5時30分まで(土曜日・日曜日・祝日・年末年始を除く)
四條畷支所(四條畷市役所内)
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0743-71-0330(代表)
ファックス:072-863-6601
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