居宅介護支援事業者の指定申請等の様式について

くすのき広域連合では、平成30年度より居宅介護支援事業者の指定を開始しました。

守口市・門真市・四條畷市に所在のある居宅介護支援事業所については、「居宅介護支援事業申請要領(指定・更新等)」をご確認のうえ、くすのき広域連合あて申請様式を提出してください。

居宅介護支援事業申請要領(指定・更新等)(PDF:194.3KB)

提出書類一覧

提出書類一覧(新規指定)(EXCEL:13KB)

提出書類一覧(指定更新)(EXCEL:12.1KB)

提出書類一覧(変更届)(PDF:129.6KB)

各種申請様式

令和2年度より各種申請様式が新様式となりました。

また、国の様式例及び参考様式を基に、本広域連合の様式を定めています。

様式第1~5号 

様式第1号(指定申請書)(WORD:57.8KB)

様式第2号(変更届出書)(WORD:31.6KB)

 ※加算の取得または変更については、このページの下部をご覧ください。

様式第3号(廃止・休止・再開届出書)(WORD:28.2KB)

様式第5号(指定更新申請書)(WORD:42.6KB)

付表

付表11(指定居宅介護支援事業所の指定に係る記載事項)(WORD:19.5KB)

参考様式等

参考様式等(居宅介護支援事業)(ZIP:253.6KB)

加算の取得または変更

加算の取得または加算区分の変更をする場合は、以下のとおり必要書類を提出してください。

提出書類

変更届出書(様式第2号)

介護給付費算定に係る体制等状況一覧表(参考様式43)

情報通信機器等の活用等の体制を「あり」にする場合

情報通信機器等の活用等の体制に係る届出書(EXCEL:15.6KB)

※事務職員の配置をもって体制の届出をする場合には、事務職員を含む従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表を提出してください。

特定事業所加算を取得する場合

特定事業所加算に関する届出書(EXCEL:16.9KB)

誓約書(特定事業所加算用)(WORD:39.5KB)

を添付してください。

また、毎月末までに基準の遵守状況に関して記録を作成し保存してください。

特定事業所加算に係る基準の遵守状況に関する記録(EXCEL:22.1KB)

提出期限

加算を取得する場合(上位の加算区分への変更を含む)

 → 加算を算定する月の前月の15日まで(必着)に提出。

ただし、以下の場合は変更日から10日以内(必着)に提出。

 ・加算区分が「あり」から「なし」になる場合

 ・下位の加算区分に変更となる場合

 ・加算区分に影響のない事項に変更がある場合

運営規程・重要事項説明書(みほん)

運営規程(居宅)(WORD:29.5KB)

重要事項説明書(居宅)(WORD:62.5KB)

【重要事項説明書作成時の留意事項】

・根拠条例を記載する場合は、「くすのき広域連合指定居宅介護支援事業者の指定並びに指定居宅介護支援等の事業の人員及び運営に関する基準を定める条例」の名称を用いて作成してください。

・苦情相談窓口には、くすのき広域連合本部及び通常の事業の実施地域に所在する支所(守口支所、門真支所、四條畷支所)を記入してください。

・平成30年度報酬改定により「利用者は複数の指定居宅サービス事業者等を紹介するよう求めることができること」及び「利用者は居宅サービス計画に位置づけた指定居宅サービス事業者等の選定理由の説明を求めることができること」について文書を交付して説明することが義務づけられました。そのため、別途文書を交付するか重要事項説明書にこの内容を追加してください。

・令和3年度報酬改定により、「居宅介護支援事業所は利用者へ、当該居宅介護支援事業所の作成したサービス計画の利用率を利用者へ説明すること」が義務付けられました。重要事項説明書または別途文書にて説明を行ってください。

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