地域密着型サービスの申請等様式について
くすのき広域連合地域密着型サービスの申請につきまして、各地域密着型サービス種別の申請種類、申請方法、様式等をご確認の上、必要書類を提出してください。
また、新規指定申請及び更新申請につきましては、地域密着型サービスの運営に関する委員会にて諮る必要がありますので、下記スケジュールを確認のうえ、余裕をもって申請してください。
地域密着型サービス事業の指定・指定更新のスケジュール（PDF：143.3KB）
地域密着型通所介護（療養通所介護）の指定について
地域密着型通所介護及び療養通所介護の指定につきましては、上記のスケジュールを参考に、以下のリンクより申請方法等をご確認ください。
地域密着型サービスの指定更新について
上記のスケジュールを参考に、サービス別申請書類一覧を確認のうえ、必要書類を作成して提出してください。
申請書類を提出する際は、必ず電話で来庁日時を予約したうえで提出してください。
共通様式
指定更新申請提出書類チェックリスト（EXCEL：15.2KB）
サービス別申請書類一覧
必要書類の様式につきましては、下記の参考様式をご利用下さい。
定期巡回・随時対応型訪問介護看護の指定更新申請に係る書類一覧（WORD：22KB）
地域密着型通所介護（療養通所介護）の指定更新申請に係る書類一覧（WORD：16.9KB）
(介護予防)認知症対応型共同生活介護の指定更新申請に係る書類一覧（WORD：20.9KB）
看護小規模多機能型居宅介護の指定更新申請に係る書類一覧（WORD：21.1KB）
小規模多機能型居宅介護の指定更新申請に係る書類一覧（WORD：21.1KB）
地域密着型介護老人福祉施設入居者生活介護の指定更新申請に係る書類一覧（WORD：21.4KB）
(介護予防)認知症対応型通所介護の指定更新申請に係る書類一覧（WORD：21KB）
地域密着型特定施設入居者生活介護の指定更新申請に係る書類一覧（WORD：21.5KB）
提出先
くすのき広域連合 事業課
住 所：〒570-0033
大阪府守口市大宮通1丁目13番7号 守口市市民保健センター内
電話番号：06-6995-1515
地域密着型サービスの変更届について
地域密着型通所介護の変更届につきまして、様式及び提出期限、提出方法のご案内です。
提出期限
提出期限は原則異動の事由が発生した日から10日以内です。
加算取得の届出につきましては、届出があった日が月の15日以前ならば翌月、16日以降ならば翌々月からの加算算定となります。（下記の場合を除く）
・認知症対応型共同生活介護、地域密着型介護老人福祉施設、地域密着型特定施設につきましては、加算の算定は届出が受理された日の翌月からとなりますのでご留意ください。
・介護職員処遇改善加算（制度改正等により毎年度ごとに提出期限が変わる場合がありますので適宜ご確認ください。）
・加算の要件を満たさなくなった場合（原則異動の事由が発生した日の10日以内に提出していただく必要があります。加算要件を満たしていない状況で算定を続けていることが発覚した場合、報酬の返還や指定取消を行う場合があります。）
提出方法
郵送または来庁
（郵送の場合、受領印の控えが必要であれば切手を貼った返信用封筒を同封してください。）
提出先
くすのき広域連合 事業課
住 所：〒570-0033
大阪府守口市大宮通1丁目13番7号 守口市市民保健センター内
電話番号：06-6995-1515
提出書類様式・参考様式
変更届提出書類一覧（地域密着型サービス）（PDF：149.8KB）
変更届提出書類一覧をご確認のうえ、下記様式をご利用して作成して下さい。
地域密着型サービス共通様式
地域密着型サービス種別の指定に係る記載事項（付表）
(介護予防)認知症対応型共同生活介護の指定に係る記載事項(付表4)（WORD：24.8KB）
(介護予防)認知症対応型通所介護（単独型・併設型）の指定に係る記載事項(付表2-1)（WORD：20.2KB）
(介護予防)認知症対応型通所介護（共用型）の指定に係る記載事項(付表2-2)（WORD：20.3KB）
地域密着型通所介護の指定に係る記載事項（付表10）（WORD：20.1KB）
看護小規模多機能型居宅介護の指定に係る記載事項(付表8)（WORD：21.7KB）
(介護予防)小規模多機能型居宅介護の指定に係る記載事項(付表3-1)（WORD：26KB）
定期巡回・随時対応型訪問介護看護の指定に係る記載事項(付表7-1)（WORD：20.2KB）
(介護予防)地域密着型特定施設入居者生活介護の指定に係る記載事項(付表5)（WORD：25.5KB）
介護老人福祉施設入居者生活介護の指定に係る記載事項(付表6)（WORD：22.4KB）
参考様式
令和3年度介護報酬改定に伴う介護給付費算定に係る届出について
令和3年度から新設される加算を算定する場合及び算定する加算の名称が変わる場合（単位数変更の有無に関わらず）は届出が必要となります。提出期限までに下記必要書類を提出してください。届出がない場合は加算を算定することができません。
※介護報酬改定以外に変更事由（管理者の変更等）がある場合は、別途変更届を作成し、変更事由発生日から10日以内に提出してください。
●提出期限
令和3年4月1日（木曜日）当日消印有効
●提出書類
・様式第2号変更届（介護報酬改定用） (WORD：18.3KB)
・（R3.4～）参考様式10_介護給付費算定に係る体制等状況一覧表 (EXCEL：79KB)
・加算算定に必要な根拠書類
※サービス提供体制強化加算等で、加算区分の名称が変更される同等の加算区分を算定する場合は根拠書類は 不要です。ただし、加算の区分を変更する場合は通常どおり加算算定に必要な根拠書類を添付してください。
●提出先
〒570-0033 守口市大宮通1丁目13番7号 くすのき広域連合事業課
●資料関係
・令和3年度介護報酬改定情報（第199回社会保障審議会介護給付費分科会)
https://www.mhlw.go.jp/stf/newpage_16033.html
・介護報酬改定に関する参考資料（WAM-NET）
https://www.wam.go.jp/gyoseiShiryou/detail?gno=7788&ct=020050010
「介護職員処遇改善加算」については、申請方法が異なりますのでこちらのページを参照ください。
地域密着型サービスの休止・廃止・再開届について
下記のリンクをご参照ください。
問い合わせ先
担当課：くすのき広域連合 事業課
所在地：〒570-0033 大阪府守口市大宮通1丁目13番7号
守口市市民保健センター内
電話番号：06-6995-1515（直通） ファックス：06-6995-1133
E-mail ：kusunoki@mkc.zaq.ne.jp
-
お問い合わせは、下記の事業課又は各支所にご連絡ください。
くすのき広域連合 本部
電話番号：
06-6995-1515（事業課）
06-6995-1516（総務課）
ファックス：06-6995-1133
業務時間：午前9時～午後5時30分まで（土曜日・日曜日・祝日・年末年始を除く）
守口支所（守口市役所内）
電話番号：
06-6992-2180（直通）
06-6992-1610（直通）
ファックス：06-6995-2011
業務時間：午前9時～午後5時30分まで（土曜日・日曜日・祝日・年末年始を除く）
門真支所（門真市役所内）
電話番号：
06-6780-5200（直通）
06-6902-6176（直通）
ファックス：06-6780-5201
業務時間：午前9時～午後5時30分まで（土曜日・日曜日・祝日・年末年始を除く）
四條畷支所（四條畷市役所内）
電話番号：
072-863-6600（直通）
072-877-2121（代表）
0743-71-0330（代表）
ファックス：072-863-6601
業務時間：午前8時45分～午後5時15分まで（土曜日・日曜日・祝日・年末年始を除く）
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